En janvier 2022, le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) a publié un rapport qui dresse un état des lieux de la couverture des risques santé et prévoyance en France, présente quatre scénarios d’évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire (AMC), ainsi que des propositions de développement de la couverture prévoyance.
L’objectif de ce rapport : « Alimenter le débat public et éclairer la diversité des choix ouverts aux pouvoirs publics », en documentant les quatre scénarios « polaires » retenus :
- Le premier scénario (S1) propose des réformes visant à répondre à certaines limites du système actuel, sans modifier son architecture ;
- Les trois suivants proposent de clarifier l’articulation entre Sécurité sociale et assurances maladie complémentaires :
- (S2) instauration d’une assurance privée obligatoire, universelle et mutualisée ;
- (S3) augmentation des taux de remboursement de la Sécurité sociale ;
- (S4) liberté plus grande de définition des niveaux et contenus des garanties proposées par les assurances privées dans le cadre d’un décroisement entre les domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances privées.
Scénario 1 : Améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle
Ce scénario n’entend pas modifier l’économie générale du système actuel, mais à apporter des correctifs à certaines limites : complexité des règles de remboursement, inégalités et incertitude forte devant les restes à charge, risque d’être exposé à de gros restes à charge du côté de la Sécurité sociale, défauts de couverture sur le versant de l’AMC, etc.
S’il propose des mesures pour améliorer l’accès aux soins des personnes connaissant certaines barrières financières, ce scénario ne vise pas une généralisation complète de la couverture complémentaire comme le propose le scénario 2.
Il propose de simplifier les règles et de les rendre plus justes, pour permettre une meilleure allocation des remboursements entre les assurés sociaux.
Scénario 2 : Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée
Ce scénario vise à généraliser la couverture complémentaire en matière de santé, en l’étendant aux quelques millions de Français qui n’en bénéficient pas encore. Il consacre le couple assurance maladie obligatoire et assurances maladies complémentaires comme étant le socle de la protection sociale en matière de santé, comme c’est le cas en matière de retraites depuis 1972, avec la généralisation des retraites complémentaires.
L’idée est notamment de remédier aux disparités d’accès à la couverture selon le statut professionnel.
La contrepartie de ce scénario, avec un maintien d’un système comportant assurance maladie obligatoire et assurances maladie complémentaires, est d’accepter la complexité qui en découle, avec le maintien du double remboursement des actes, générateur de frais de gestion.
Scénario 3 : Augmentation des taux de remboursement de la Sécurité sociale
Ce scénario, qualifié de « Grande sécu », est celui qui a été le plus débattu ces derniers mois. Il propose de réduire le champ d’intervention des assureurs complémentaires aux « besoins spécifiques », tandis que la Sécurité sociale prendrait en charge les « besoins de protection commune ».
Pour le HCAAM, ce scénario vise notamment à « limiter les renoncements aux soins et leurs conséquences délétères au niveau sanitaire en offrant à tous une couverture à 100 %, et en garantissant l’accès financier aux soins à l’ensemble de la population, alors que « l’absence de couverture complémentaire est un facture important du renoncement aux soins ».
Scénario 4 : Décroisement entre les domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances complémentaires
Ce dernier scénario prévoit de départager l’intervention de l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les assurances maladie complémentaires selon les secteurs de dépenses.
Le HCAAM rappelle que les organismes complémentaires interviennent pour une majorité de leurs prestations, sur le remboursement des tickets modérateurs ou dépassements d’honoraires. Mais pour une partie significative des soins dans les domaines de l’optique, du dentaire, de l’audiologie et des médicaments à service médical rendu (SMR) faible ou modéré, les organismes complémentaires sont le payeur majoritaire.
Ce scénario propose de réviser le schéma de remboursement entre AMO et AMC. La couverture complémentaire deviendrait une couverture supplémentaire : les soins actuellement pris en charge majoritairement par les organismes complémentaires se trouveraient à leur charge et sortiraient du panier de soins public.
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